* 암 통증 관리 *


통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나입니다. 초기 암 환자나 혹은 항암 치료를 받고 있는 암 환자의 약 30~50%가, 진행성 암 환자의 약 60~70%가, 말기 암 환자의 약 80~90%가 심한 통증으로 고통을 받고 있습니다.
안타까운 것은 암 환자의 70~90%가 통증 관리 원칙에 따라 관리를 받으면 통증을 완화시킬 수 있음에도 불구하고, 이 중 60~70%의 암 환자가 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있다는 점입니다. 이러한 통증은 일상생활을 방해할 뿐만 아니라 암 환자와 그 가족의 삶의 질을 크게 손상시키고 있습니다.
암으로 인한 통증은 대부분 먹는 약으로 충분히 조절될 수 있습니다. 마약성 진통제를 사용하더라도 암의 치료에는 전혀 나쁜 영향을 주지 않으며, 중독이 거의 일어나지 않고, 부작용도 대부분 문제가 되지 않으므로 마약성 진통제를 꺼리며 통증을 참을 필요는 없습니다.

▢ 통증의 원인
암 환자들이 갖는 통증의 원인은 다양합니다. 가장 일반적인 원인은 암 자체에 의한 것(65%)으로, 암이 뼈나 신경계를 침윤하거나 기타 장기를 눌렀을 때 발생합니다.
두 번째는 암 치료와 관련된 통증(25%)으로 수술이나 방사선 치료, 또는 항암 화학요법과 관련된 통증입니다. 몇몇의 항암제는 말초 신경을 손상시켜 신경병증성 통증을 일으킬 수 있으며, 방사선 치료도 피부 자극을 일으켜 통증을 유발할 수 있습니다.
세 번째로 암환자의 통증은 때때로 암이나 암 치료와 관계없이 발생(10%)할 수 있습니다. 예를 들면 누구에게나 발생할 수 있는 두통이나 근육통, 그 밖의 다른 부위의 통증 등이 이에 해당합니다.

▢ 통증 평가
암 환자에게 있어서 통증은 제 5의 활력 징후라고 할 수 있습니다. 그러므로 통증에 대한 정기적인 평가가 필요하며, 극심한 통증을 보이는 환자에 대해서는 응급 상황에 준하는 신속하고 적절한 통증 관리가 이루어져야 합니다.
적절한 통증 관리를 위해서는 적절한 통증 평가가 이루어져야 하며, 통증 평가 항목에는 통증 병력과 의사의 신체 검진, 그리고 때에 따라서는 진단 검사가 시행될 수 있습니다.
환자나 그 가족이 의료진에게 말해 주어야 할 통증 병력에 대한 정보는 다음과 같습니다.

- 통증의 부위(Position)
어느 부위에서 통증이 느껴지는지를 말하는 것입니다. 통증 부위가 한 곳 이상일 수 있으므로 환자가 신체의 그림에 표시하는 방법을 사용한다면 의사전달이 쉬울 수 있습니다.
오른쪽 그림에서 통증 부위에 원이나 점으로 표시하고 그 중에서 통증이 가장 심한부위에는 x 표로 표시하면 됩니다.

- 통증의 성격(Quality)
통증의 느낌이 어떠한지 자신이 흔히 쓰는 용어로 표현하면 됩니다. 예를 들어, 날카로운 지, 둔한 지, 욱신욱신 쑤시는 지, 타는 듯한 지, 저리는 듯한 지, 칼로 베인 것처럼 아픈 지 등입니다. 환자가 표현하는 통증의 성격은 통증의 원인을 찾은 데 중요한 단서가 될 수 있으며, 통증의 성격에 따라 사용할 통증 관리의 방법이나 약의 선택이 달라집니다.

※ 통증의 종류는 크게 세 가지가 있습니다.

· 내장통(內臟痛, Visceral pain)
내부 장기에 관련된 통증으로, 발생 위치가 애매하며 경련성으로 나타나기도 합니다. 장기의 조직 손상에 의해서 발생한 통증은 갉는 듯(gnawing)하거나 쑤시는 듯한 느낌이 들며, 날카로운 통증 등으로 표현될 수 있습니다.

· 체성통(體性痛, Somatic pain)
피부, 근육, 뼈에 관련된 통증으로 보통 특정 부분에 나타납니다. 찌르는 듯하거나 쑤시는 듯한 느낌이 들며, 박동성이나 압박감 등으로 표현됩니다.

· 신경병증성 통증(Neuropathic pain)
신경병증성 통증은 말초 신경 손상될 경우 해당 신경의 지배 부위에 나타납니다. 발작적으로 나타나며, 칼로 벤 듯하거나 톡톡 쏘는 듯한 양상(paroxysmal pain; 발작적 통증), 특정 부위가 타는 듯하거나 저린 양상, 무딘 느낌, 무감각, 허약 등이 동반되는 양상(지속성 통증)을 보입니다. 마약성 진통제를 상당한 용량을 복용하였지만 효과가 없는 경우는 신경병증성 통증을 의심해야 합니다.

- 통증에 영향을 미치는 요인(Relieving or aggravating factor)
환자에 따라 통증에 영향을 주는 여러 요인들이 있을 수 있습니다. 통증을 완화시키는 요인은 무엇인지(진통제, 마사지, 휴식, 수면, 냉찜질, 온찜질 등), 통증을 악화시키는 요인은 무엇인지(자세, 기침, 움직임, 배뇨 등)에 대해 의료진에게 자세히 이야기 하도록 합니다.

- 통증 강도(Severity)
통증의 강도는 긴급 정도, 진통제의 종류· 투여 방법· 용량 등의 치료 결정을 하는데 있어서 매우 중요합니다. ‘약간 아프다’, ‘아프다’, ‘아주 아프다’ 와 같은 단순한 단어로 통증을 표현할 수도 있지만 통증의 정도를 보다 객관적으로 표현함으로써 환자, 가족, 의료진 간에 원활한 통증 평가가 이루어질 수 있습니다. 숫자 통증 등급을 이용하면 통증 강도를 객관적으로 평가할 수 있습니다.
숫자 통증 등급(numerical rating scale)은 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표현할 수 있도록 하는 것입니다. “0”은 통증이 없는 것이고, “10”은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말합니다. 환자는 아래의 그림을 보고, 0에서 10까지의 숫자 중에서 현재 통증이 얼마나 심한지를 잘 나타내는 숫자에 표시하면 됩니다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 1∼10점까지의 통증을 경도(1∼4), 중등도(5∼6), 중증(7∼10)으로 구분하며, 이것은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사용 지침에서 적절한 진통제를 선택하는 지표로 사용합니다.

- 통증의 시작 및 시간적 양상(Timing)
통증의 종류는 급성 통증, 만성 통증, 그리고 돌발성 통증(breakthrough pain)으로 구분합니다.
급성 통증은 보통 신체 조직이 손상되는 것이 신호로 나타나며, 심한 통증이 비교적 짧은 시간 지속되다가 조직 손상이 치유되면 일반적으로 사라지는 양상을 보입니다. 만성 통증은 급성 질환의 일반적인 과정을 넘어서 3개월 이상 지속되는 통증으로, 암이 진행될수록 점차 심해지는 특징을 가지며 통증의 범위는 경한 정도에서 중증까지 나타날 수 있습니다.
돌발성 통증은 평상시의 통증을 넘어서 일시적으로 악화된 통증으로, 만성 통증이 있어서 규칙적으로 적정량의 통증 조절약을 복용하고 있는 중에도 나타납니다. 통증의 범위는 중등도에서 중증으로, 짧은 시간 지속되며 하루에도 여러 차례 발생할 수 있습니다. 운동, 배뇨, 기침, 배변과 같은 환자의 자발적 행위나 장의 확대와 같은 비자발적인 사건에 의해서 통증이 악화되어 발생할 수 있습니다.

▢ 통증 조절 방법

- 약물요법
약물요법은 암성 통증을 치료하는 가장 주된 방법으로 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 진통 보조제 등이 있으며, 다음과 같은 원칙에 따라 사용합니다.

· 상황이 허락하는 한 먹는 진통제를 우선 사용합니다.

· 약을 건너뛰거나 통증이 심해질 때까지 기다리지 않고 항상 시간에 맞추어 규칙적으로 복용합니다. 이렇게 하는 것이 약물의 혈중 농도를 항상 일정하게 유지하여 암성 통증을 예방할 수 있도록 해 줍니다.

· 통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방 받아 사용하도록 합니다.

· 통증이 없다고 해서 진통제 복용을 중단하지 말고, 약을 중단하는 경우에는 반드시 의료진과 상의하셔야 합니다.

· 다른 사람의 진통제는 자신에게 적합하지 않으므로 사용하지 마십시오.

· 진통제 복용 후 통증 조절이 잘 되고 있는지 자주 평가하여 담당 의사에게 이야기하고, 통증 조절이 부족하면 진통제 처방을 변경 받도록 합니다.

· 통증 정도에 따른 진통제 사용은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사다리의 약물 사용 지침을 따릅니다.

▷ 1단계: 경한 통증(숫자 통증 등급에서 1~4점의 통증)
비마약성 진통제인 아스피린, 타이레놀 등을 우선 사용합니다. 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가합니다.
▷ 2단계: 중등도 통증(숫자 통증 등급에서 5~6점의 통증)
비마약성 진통제에 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌 등을 추가하여 사용합니다. 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가합니다.
▷ 3단계: 중증 통증(숫자 통증 등급에서 7~10점의 통증)
심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용합니다.

▢ 통증으로 인해 의료진과 상담해야 하는 경우

- 통증으로 인해 일어나거나 걸을 수 없을 때
- 통증으로 잠을 잘 수 없을 때
- 통증으로 인해 눈물이 나며 힘들 때
- 통증으로 인해 식욕이 감소할 때
- 통증으로 다른 사람을 만나기 싫을 때
- 진통제를 복용해도 통증이 조절 안 될 때
- 통증이 조절되다가 새로운 유형의 통증이 새로운 부위에 생길 때

▢ 스스로 할 수 있는 통증 조절법
의사의 지시에 따른 처방과 함께 스스로, 또는 가족들의 도움을 받아 다음과 같은 방법들을 시행할 수 있습니다.

- 상상 요법
행복했던 때와 장소를 생각해 봅니다.

- 기분 전환
영화나 텔레비전을 보거나, 음악을 듣거나, 산책을 하거나 친구 또는 가족을 만나 즐거운 시간을 가져 봅니다.

- 마사지나 지압
아픈 부위의 주변을 마사지하거나 가볍게 두드려 줍니다.

- 냉찜질이나 온찜질
아픈 부위에 얼음주머니 또는 따뜻한 물주머니를 대거나 따뜻한 물로 목욕을 하면 통증을 완화시킬 수 있습니다. 단, 냉·온찜질은 한 부위에 15분 이상 하지 않도록 하며, 온찜질을 할 경우에는 뜨거운 물에 화상을 입지 않도록 주의해야 합니다. 또한 감각이 떨어진 경우에는 반복적인 찜질은 삼가도록 합니다.

- 심호흡과 이완 요법
충분한 수면을 취합니다. 명상이나 요가 등으로 긴장을 푸는 방법을 익힙니다.

- 규칙적인 진통제 복용
진통제 복용 시간을 규칙적으로 하기 위해 알람을 설정해 놓습니다.

- 통증 일기를 적습니다.

- 베개와 부드러운 쿠션으로 편안한 자세를 잡습니다.

-무리하게 활동하지 않으며 불안과 우울 등의 정서적인 스트레스를 피합니다.

위와 같은 방법들이 진통제의 효과를 높이고 다른 불편한 증상을 완화시킬 수는 있지만 약을 대신할 수는 없습니다.

▢ 암성 통증 응급 상황

- 장 폐쇄, 장 천공
- 뇌전이
- 경막 전이/척수 압박
- 체중을 지탱하는 뼈의 골절 또는 골절 임박
- 뇌수막 전이
- 감염에 의한 통증

▢ 통증 치료에 대한 잘못 알려진 사실들

- 통증이 있을 때만 약을 복용한다?
통증이 심해질 때까지 기다렸다가 약을 복용할 필요는 없습니다. 통증은 심할 때보다 약할 때 조절하기가 쉬우며, 처방 된 진통제를 규칙적으로 제시간에 복용하는 것이 효과적으로 통증을 예방할 수 있는 방법입니다.

- 진통제에 습관성이 생기거나 중독이 될 수 있다?
암 환자의 통증 조절을 위해 사용되는 진통제는 습관성이나 중독성을 유발하지 않기 때문에 걱정할 필요가 없습니다. 다른 치료 방법으로 통증이 줄어들면 약을 줄일 수도 있지만, 무엇보다도 규칙적인 약의 복용이 통증 조절에 효과적이라는 것을 명심해야 합니다.

- 마약성 진통제는 미리 사용하면 나중에 쓸 약이 없다?
마약성 진통제는 천정 효과가 없어서 통증이 심해지더라도 용량을 늘리면 효과가 지속되므로 걱정하지 않아도 됩니다.

- 오랫동안 약을 사용하면 약효가 줄어들어 용량을 늘려야 한다?
진통제를 오래 사용하는 경우 진통제에 몸이 익숙해져서 효과가 적어지는 경우가 생기는데 이를 내성이라고 합니다. 이때는 용량을 늘리거나 다른 약으로 바꾸거나 추가할 수 있으므로 걱정할 필요는 없습니다. 그러나 용량을 늘려야 하는 경우는 진통제에 내성이 생겨서라기보다는 대부분 암이 점차 악화되었기 때문인 경우가 많습니다.

- 통증을 너무 자주 호소하면 의사나 간호사가 날 귀찮게 생각할 것이다?
과거와는 달리 의료진은 통증 조절을 암 환자의 치료에 있어 중요한 부분으로 인식하고 있습니다. 통증이 나타나거나 심해질 경우 진통제를 투여했는데도 효과가 없으면 의사나 간호사에게 주저하지 말고 이야기하도록 합니다.

마취통증의학과 황병문 교수