* 자궁 외 임신 *


자궁외임신은 수정난이 정상 자궁강내막 이외에 착상된 임신을 말하며 수정난의 착상 부위에 따라 난관 임신,자궁경관임신,난소임신,복강임신,인대내임신, 흔적상각임신 및 질 임신 등으로 대별된다.
그러나 자궁 외임신의 약 95%는 난관임신으로 가장 많은 발생빈도를 보여 난관임신이 자궁 외임신의 통칭으로 쓰이고 있다.

자궁외임신은 수태기 연령층에서 빈도가 높으며 자궁 외 임신 환자의 약 50%는 수술시 반대측 난관에 이미 이상소견 혹은 골반내장수술 과거력을 갖고 있다. 또한 자궁외임신의 10-20%는 재발되며, 재 자궁외임신의 4-5%는 기왕 자궁 외 임신 수술시 정상소견을 보였던 반대측 난관에 발생된다. 따라서 자궁 외 임신 환자의 30-65%만이 장차 정상 만삭임신이 가능하다.

▢ 난관임신
자궁외임신의 대부분이 난관임신이다. 난관은 수태과정에서 정자의 통과, 난자의 포획과 수정 그리고 수정 난의 자궁까지의 이동과 이동 중의 영양 및 부양에 관여한다. 난관의 수축 속도는 1-2mm/sec로 난소로부터 자궁까지 난자이송에 소요되는 시간은 약 1분이 걸린다. 그러나 실제 수태과정에서는 약 3-4일이 걸린다고 한다.
이와 같이 난관의 수축 속도에 비하여 수정난의 난관 내 이동이 늦어지는 것은 난관의 괄약근기전 과 추진기전이 관여한다고 한다. 따라서 난관임신이 발현하는 병태생리학적 기전은 해부학적 폐쇄가 아닌 난자의 통과를 지연시키는 협착과 이송의 기능부전을 들 수 있다.

▢ 역학 및 원인
자궁 외 임신 발생빈도는 골반내 염증의 발생빈도와 평행하며, 자궁 내 장치 또는 경구피임제의 가족계획 수행중인 여성에게 유병률이 높고, 자궁 외 임신의 대부분은 25-34세에서 발병하고, 이혼녀군에서 가장 발생빈도가 높다. 민족적 차이는 적은 것 같으며 오히려 개인위생 상태 즉 저소득층에서 발생빈도가 높고 성생활 습관의 변동과도 관계가 있다. 난관임신의 원인은 크게 나누어 다음 세 가지로 대별한다.

(1) 수정란의 이동장애 및 통과 지연
(난관염, 난관 주위 유착, 난관의 발육이상 및 선천성 기형, 기왕 난관 수술의 병력, 골반강 내 종양, 수정난의 외주유, 월경의 역류)
(2) 난관내 수정란의 착상에 대한 수용력의 항진
(3) 수정란 자체이상.

이 중에서 현재 가장 많이 받아들여지고 있는 것은 수정란의 이동장애 및 통과지연에 의한 것이다.

▢ 난관임신의 운명
난관임신에서는 태반 형성의 불완전으로 태아의 영양 공급 장애와 영양배엽의 부식성과 착상된 난관벽의 불합리한 환경으로 난관동맥의 침습과 융모 탈락막 출혈 및 착상부위로 부터의 수태물 박리가 초래되어 태아가 조기 사망 및 조기유산으로 대부분의 난관임신이 종결된다. 난관임신의 운명을 보면
1. 난관 유산
2. 난관 파열
3. 자연 퇴화
4. 2차 복강임신
5. 광인대 또는 인대내 임신
6. 골반 혈전 형성
7. 만성 자궁 외 임신 등으로 요약 될 수 있다.

▢ 난관임신의 종류
난관의 어느 부위에 수정란이 착상하느냐에 따라 다음의 여러 종류로 나눈다.

1. 난관팽대부 임신 : 가장 많은 빈도를 차지한다.
2. 난관 협부 임신 : 난관팽대부 임신의 다음 빈도이며 난관 파열을 잘 일으킨다.
3. 난관 간질부 임신 : 빈도는 전 난관임신의 약 2.5%로 그 해부학적 위치로 자궁각 임신 이라고도 한다.
4. 자궁 외 다중임신 : 난관임신이 자궁 내 임신과 동반되어 발생되는 경우를 말한다.
이 경우 정상자궁 내 임신의 증상이 모두 나타나게 되지만 대부분 난관임신에 의한 것으로 생각하기 쉬우므로 각별한 주의가 필요하다.
5. 쌍난관임신 : 일측난관에 쌍태임신이 되었을 경우이며, 양측 난관에 각각 임신되어 있는 동시양측난관 임신도 보고되고 있으나 상당히 드물다.

▢ 진 단
자궁외임신의 발생빈도는 증가하였으나 자궁 외 임신으로 인한 사망률은 현격히 감소하였다. 이것은 의사 혹은 환자 자신들의 자궁 외 임신에 대한 지식과 관심의 증가 뿐 아니라 비교적 정확한 진단방법의 발전에 기인한다. 그러나 아직까지도 자궁 외 임신에만 독특한 증상과 진단법이 없어 그 조기진단에 어려움이 있다.

1. 임상증상의 증후
- 동통 : 자궁외임신의 90-100%에서 동통을 호소하며 하복통이 주증상으로, 그 시기는 정확하지 않고 난관파열 전일지라도 동통을 호소한다. 동통 양상은 일정치 않으며 일측성 혹은 양측성으로 올 수 있는데 그 복통의 양상이 난관파열시 갑자기 생기는 경우도 있으나 복강 내 출혈 시 복막과 횡경막의 자극으로 인 한 복통과 견갑통을 호소하게 된다.
- 무월경 : 난관임신의 조기 중절은 임신 제 6-8주에 많이 발생하는데 무월경 기간 1개월이내에 그 증후가 나타나는 것은 약 25%에 불과하다. 중절증후로써 부정출혈이 있는 경우 환자 자신은 정상월경으로 오인하고 있는 경우도 많으므로 최종 월경이 정확한 월경 주기에 해당 되었는지, 정상월경과 비교하여 월경양의 과다 혹은 과소의 양상의 이상유무 등 제반사항을 자세히 알아보아야 할 것이다.
- 자궁출혈 : 혈액원주탈출은 5-10%에서 나타나며 일반적으로 양이 적고, 흑갈색을 띄고 계속하여 흐르는 것이 아니므로 정상월경과 식별이 가능하다. 자궁 내 임신의 절박유산 혹은 불완전유산 때도 자궁출혈이 나타날 수 있으므로 항상 비정상임신의 모든 분야를 염두에 두고 진단을 하여야 한다.
- 복강 내 출혈로 인한 증상 및 증후 : 저혈압 및 빈맥, 빈혈, Cullen sign(복강 내 출혈이 장기간 지속되면 배꼽 주위에 청색으로 변하는 부위가 나타나는 증후), 골반통각, 자궁 부속기 종괴 등이 나타날 수 있다.

2. 기타 진단방법
요임신 반응 검사, 더글라스와 천자법, 진단적 복강경, 초음파 촬영, 혈청 내 융모성 성선 호르몬의 방사수용 체 측정법 및 방사면역 측정법이 있다.

▢ 치 료
자궁 외 임신의 발생빈도는 증가되고 있으며 대부분의 자궁 외 임신 환자들은 장차 자녀 갖기를 강력히 원 하는 연령층에서 빈발하고 있다.
자궁외임신의 적절한 치료는 환자의 정신상태와 자녀에 대한 욕망, 자궁 외 임신 발생 부위 및 골반장기의 해부학적 상태, 담당 의사의 기술적 이론적 숙지 및 숙달 정도와 체외수정 등 대체 수태 방법들에 대한 치료기관의 성공률들이 고려되어야 한다.
수술적 치료법으로는 난관 절제술, 난관 보존술(난관 문합술, 난관개구술, 중간분절융합술 및 인공 난관 유산술등)이 있으며 난관개구술, 중간분절 절제술, 난관절제술은 복강경을 이용하여 실시될 수 있다. 복강경 수술이나 개복술시 보존적 수술법은 거의 95%에서 치료가 가능하며 나머지 5%에서는 융모조직이 남아있게 되어 추가 치료를 필요로 한다. 최근 수술적인 치료보다는 약물을 이용하여 난관 유산을 유발시키거나 진행 중인 자궁 외 임신을 소멸시키는 치료방법이 시도되고 있다.
약물치료 시 많이 이용되고 있는 약물은 엽산의 길항제인 methotrexate로서, 치료에 적합한 환자는 난관 종괴의 직경이 3.5cm 이하, HCG가 3500 mIU/ml 이하, 난관 파열이나 복강 내 출혈이 없는 경우이며 HCG와 초음파 검사로 추후 관찰한다.