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※ 첨부 2. 증명서발급 위임장
※ 첨부 3. 증명서발급 확인서
기타 증명서 및 의무기록사본발급 등
1)발급절차
| 구분 | 서류명 | 발급 절차 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1 | 진단서 소견서 요양급여의뢰서 의료급여의뢰서 진료사실확인서(외래) 입원사실확인서(입원) |
●외래환자 : 접수/수납 창구로 방문→수납, 수령 - 통원일자 / 입원기간, 진료과만 기재되어 있음. *병명 없음
●입원환자 : 퇴원, 제증명 창구 방문→수납, 수령- 어린이병원 환자는 어린이병원 1층 원무과에서 가능 |
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| 2 | 제증명재발급 (3년 이내건만 가능) |
- 제증명 창구로 방문→수납/수령 *단, 아래의 서류는 재발급 불가하며 별도 확인 필요 장기요양의사소견서, 방문간호지시서, 산재서류, 근로능력평가용진단서, 장애정도 심사용 진단서 및 소견서, 각종 처방전 등 |
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| 3 | 장기요양의사소견서 근로능력평가용진단서 장애정도심사용진단서 장애정도심사용소견서 상해진단서 향후치료비추정서 후유장애진단서 연말정산장애인증명서 |
●외래환자 외래진료 접수/예약→담당 의사에게 서류 발급요청
●입원환자 : 병동 담당 의료진에게 요청→제증명 창구 직인→제증명 창구 직인 및 수납 |
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| 4 | 각종 의무기록사본 (결과지,기록지,요약지 등) 증빙용 약 처방전 |
●의무기록사본창구 방문하여 요청→수납/수령 | |
| 5 | 진료비계산서(영수증) 진료비세부내역서 |
●외래환자 : 외래 원무과 수납창구 방문→수령 ●입원환자 : 입/퇴원 원무과, 제증명 창구 방문→수령 |
2) 유의사항
- 「의료법 21조」에 따라 서류발급을 원할 경우 구비서류 지참하여 발급 가능합니다.
3) 구비서류
- 가. 환자의 동의를 받을 수 있는 경우
| 구분 | 환자와의 관계 | 추가 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1 | 본인 | - 환자 본인 신분증 | |
| 2 | 배우자 및 직계가족 |
- 신청자 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 동의서 |
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| 3 | 환자가 지정하는 대리인(보험회사직원 등) | - 환자 신분증 - 신청자 신분증 - 환자 동의서 - 환자 위임장 |
- 나. 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 구분 | 환자의 상태 | 추가 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1 | 사망 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등) |
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| 2 | 의식불명, 중증질환, 부상 등으로 자필서명 할 수 없는 경우 |
- 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 상태를 확인할 수 있는 증빙서류 (진단서 등) |
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| 3 | 행방불명 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 실종신고결정문 등 |
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| 4 | 의사 무능력자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 금치산선고결정문, 정신건강의학과 진단서 등 |
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| 5 | 시설 입소자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류 또는 시설관계자임이 확인되는 서류 등 - 환자의 시설 입소확인증명서 |
※ 친족: 환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속
※ 만 17세 미만 미성년자인 경우 법정 대리인이 동의서·위임장을 작성하고, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 추가 첨부
단, 14세 미만의 미성년자도 의사능력이 있다고 판단 시 직접 신청 가능(통상 만 10세 이상)
※ 첨부 1. 증명서발급 동의서
※ 첨부 2. 증명서발급 위임장
※ 첨부 3. 증명서발급 확인서
푸터
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